Aller au contenu

Entrepôt de Données de Santé – AP-HP

logo de EDS AP-HP - Libérons le potentiel de nos données de santé

formulaire d'opposition


    J’exerce mon droit d’opposition à la réutilisation des données de santé pour la recherche *

    Je soussigné(e) *


    Nom de famille *
    Nom d'usage
    Prénoms(s) *
    Né(e) le *
    Lieu de naissance *
    Domicilié(e) à *

    Numéro d'identification personnel ou Identifiant Permanent du Patient (IPP) *

    Il se trouve sur les comptes rendus écrits d'hospitalisation ou de consultation. Si vous ne trouvez pas ce numéro, veuillez vous rapprocher de l'établissement dans lequel vous avez été admis.

    Joindre une copie d’un titre d’identité * (carte nationale d'identité, passeport, permis de conduire, titre de séjour)

    1 seul fichier. Limité à 2 Mo. Types autorisés : jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx, ppt, pptx, zip.

    L'opposition concerne *


    Nom de famille *
    Nom d'usage
    Prénoms(s) *
    Né(e) le *
    Lieu de naissance *
    Domicilié(e) à *

    Numéro d'identification personnel ou Identifiant Permanent du Patient (IPP) *

    Il se trouve sur les comptes rendus écrits d'hospitalisation ou de consultation. Si vous ne trouvez pas ce numéro, veuillez vous rapprocher de l'établissement dans lequel vous avez été admis.

    Veuillez renseigner les informations vous concernant en tant que représentant légal *

    Nom de famille *
    Prénoms(s) *
    Né(e) le *
    Lieu de naissance *
    Domicilié(e) à *

    Joindre une copie d’un titre d’identité (carte nationale d'identité, passeport, permis de conduire, titre de séjour) *

    1 seul fichier. Limité à 2 Mo. Types autorisés : jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx, ppt, pptx, zip.

    L'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, en tant que responsable de traitement, est dans l'obligation de s'assurer de l'identité des personnes souhaitant exercer leur droit d'opposition. Cette copie d'un titre d'identité est ainsi requise par la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL) conformément à l'article 92 du décret du 20 octobre 2005 pris pour application de la loi Informatique et Libertés. Après vérification de votre identité par la Direction des Systèmes d'Information, la copie de votre carte d'identité, passeport, permis de conduire ou titre de séjour sera détruite.


    Je souhaite, en application de l’article 56 de la Loi Informatique et Libertés, m’opposer à ce que des données à caractère personnel me concernant ou concernant la personne pour laquelle j’agis comme représentant légal fassent l'objet de traitements automatisés ayant pour finalité la recherche.
    Étant entendu que cette opposition n’influencera en rien la qualité des soins qui me seront prodigués ou qui seront prodigués à la personne pour laquelle j’agis comme représentant légal.


    Votre e-mail *

    Votre adresse électronique sera utilisée pour accuser réception de votre demande d'opposition.

    Confirmez votre e-mail *

    Date du jour

    Date d'opposition

    En application de l’article précité : « Pour les traitements de données à caractère personnel réalisés dans le cadre de recherches [...] dans le domaine de la santé [...] incluant des personnes mineures, [...] le mineur âgé de quinze ans ou plus peut s'opposer à ce que les titulaires de l'exercice de l'autorité parentale aient accès aux données le concernant recueillies au cours de la recherche, de l'étude ou de l'évaluation. Le mineur [...] exerce seul se(s) droit(s) [...] d'opposition».

    Svp prouvez que vous êtes un humain en sélectionnant La Maison.