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Droit d'Opposition
J’exerce mon droit d’opposition à la réutilisation des données de santé pour la recherche
Pour moi même
Pour la personne pour laquelle j’agis comme représentant légal
Je soussigné(e) :
Madame
Monsieur
Nom de famille
Nom d'usage
Prénom(s)
né(e) le
Lieu de naissance
Domicilié(e) à
Numéro d'identification personnel ou Identifiant Permenant du Patient (IPP)
Il se trouve sur les comptes rendus écrits d'hospitalisation ou de consultation. Si vous ne trouvez pas ce numéro, veuillez rapprocher de l'établissement dans le quel vous avez été admis.
Veuillez renseigner les informations vous concernant en tant que représentant légal.
Je soussigné(e) :
Madame
Monsieur
Nom de famille
Prénom(s)
né(e) le
Lieu de naissance
Domicilié(e) à
Joindre une copie de votre carte nationale d'identité ou passeport ou permis de conduire ou titre de séjour
L'assistance Publique des Hôpitaux de Paris, en tant que responsable de traitement, est dans l'obligation de s'assurer de l'identité des personnes souhaitant exercer leur droit d'opposition. Cette copie d'un titre d'identité est ainsi requise par la Commission Nationale de l'Informatique et des Libértés (CNIL) conformément à l'article 92 du décret du 20 octobre 2005 pris pour application de la loi Informatique et Libértés. Après vérification de votre identité par la Direction des Systèmes d'Information, la copie de votre carte d'identité, passeport, permis de conduire ou titre de séjour sera détruite.
Souhaite en l'application de l'article 56 de la loi Informatique et Libértés, m'opposer à ce que des données à caractère personnel me concernant fassent l'objet de traitements automatisés ayant pour finalité la recherche. Etant entendu que cette opposition n'influencera en rien la qualité des soins qui me seront prodigués.
Votre e-mail
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Votre adresse électronique sera utilisée pour accuser réception de votre demande d'opposition
Date du jour
Date de votre opposition
En applicatioin de l'article précité "Pour les traitements des données à caractère personnel réalisés dans le cadre de recherche [...] dans le domaine de la santé [...] incluant des personnes mineures, [...] le mineur âgé de 15 ans ou plus peut s'opposer à ce que les titulaiers de l'exercice de l'autorité parentale aient accès aux données le concernant recueillies au cours de la recherche, de l'étude ou de l'évaluation. Le mineur [...] exerce seul se(s) droit(s) [...] d'opposition".
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