Formulaire d'opposition

 

 

J’exerce mon droit d’opposition à la réutilisation des données de santé pour la recherche
Je soussigné(e)
L'opposition concerne
Il se trouve sur les comptes rendus écrits d'hospitalisation ou de consultation. Si vous ne trouvez pas ce numéro, veuillez rapprocher de l'établissement dans le quel vous avez été admis.

Veuillez renseigner les informations vous concernant en tant que représentant légal.

Je soussigné(e)
1 seul fichier.
Limité à 2 Mo.
Types autorisés : gif, jpg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip.

L'assistance Publique des Hôpitaux de Paris, en tant que responsable de traitement, est dans l'obligation de s'assurer de l'identité des personnes souhaitant exercer leur droit d'opposition. Cette copie d'un titre d'identité est ainsi requise par la Commission Nationale de l'Informatique et des Libértés (CNIL) conformément à l'article 92 du décret du 20 octobre 2005 pris pour application de la loi Informatique et Libértés. Après vérification de votre identité par la Direction des Systèmes d'Information, la copie de votre carte d'identité, passeport, permis de conduire ou titre de séjour sera détruite.

Souhaite, en application de l’article 56 de la Loi Informatique et Libertés, m’opposer à ce que des données à caractère personnel me concernant ou concernant la personne pour laquelle j’agis comme représentant légal fassent l'objet de traitements automatisés ayant pour finalité la recherche.

Etant entendu que cette opposition n’influencera en rien la qualité des soins qui me seront prodigués ou qui seront prodigués à la personne pour laquelle j’agis comme représentant légal.


Date de votre opposition

En application de l’article précité « pour les traitements de données à caractère personnel réalisés dans le cadre de recherches [...] dans le domaine de la santé [...] incluant des personnes mineures, […] le mineur âgé de quinze ans ou plus peut s'opposer à ce que les titulaires de l'exercice de l'autorité parentale aient accès aux données le concernant recueillies au cours de la recherche, de l'étude ou de l'évaluation. Le mineur […] exerce seul se(s) droit(s) […] d'opposition ».


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